DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE:
PROGRAMA SOLICITADO (OBLIGATORIO)
ELIGE UNO
APOYO ALIMENTARIO
REACTIVACION AL AUTOEMPLEO SOCIAL
CREDITOS
OTRO
CURP (OBLIGATORIA)
NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO (*REVISAR)
SEXO
SEXO
HOMBRE
MUJER
ESTADO CIVIL
ELIGE UNO
ESTADO CIVIL
SOLTERO(A)
CASADO(A)
DIVORCIADO(A)
VIUDO(A)
UNION LIBRE
TELEFONO DE CONTACTO (OBLIGATORIO)
TELEFONO ADICIONAL (NO OBLIGATORIO)
¿RECIBE ALGÚN TIPO DE APOYO SOCIAL?
ELIGE UNO
NO
SI, PROGRAMA ESTATAL
SI, PROGRAMA FEDERAL
DATOS DE CONTACTO:
MUNICIPIO
MUNICIPIO
Apozol
Apulco
Atolinga
Benito Juárez
Calera
Cañitas De Felipe Pescador
Chalchihuites
Concepción Del Oro
Cuauhtémoc
El Plateado De Joaquín Amaro
El Salvador
Fresnillo
Genaro Codina
General Enrique Estrada
General Francisco R. Murguía
General Pánfilo Natera
Guadalupe
Huanusco
Jalpa
Jerez
Jiménez Del Teul
Juan Aldama
Juchipila
Loreto
Luis Moya
Mazapil
Melchor Ocampo
Mezquital Del Oro
Miguel Auza
Momax
Monte Escobedo
Morelos
Moyahua De Estrada
Nochistlán De Mejía
Noria De ángeles
Ojocaliente
Pinos
Pánuco
Río Grande
Sain Alto
Santa María De La Paz
Sombrerete
Susticacán
Tabasco
Tepechitlán
Tepetongo
Teúl De González Ortega
Tlaltenango De Sánchez Román
Trancoso
Trinidad García De La Cadena
Valparaíso
Vetagrande
Villa De Cos
Villa García
Villa González Ortega
Villa Hidalgo
Villanueva
Zacatecas
LOCALIDAD
LOCALIDAD
COLONIA
COLONIA
CODIGO POSTAL
NOMBRE DE LA CALLE
NUMERO DE LA CASA #1 (OPCIONAL)
PREGUNTAS COMPLEMENTARIAS:
OCUPACIÓN ACTUAL
ELIGE UNO
HOGAR
COMERCIANTE
PROFESIONES VARIAS
DESEMPLEADO
JUBILADO/PENSIONADO
EMPLEADO
ESTUDIANTE
OBRERO
DIVERSOS
CAMPO
OFICIOS VARIOS
¿JEFE/JEFA DE FAMILIA?
ELIGE UNO
SI
NO
INTEGRANTES DE FAMILIA
ELIGE UNO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
INGRESO DIARIO
ELIGE UNO
NINGUNO
DE 1 A 123 PESOS DIARIOS
DE 124 A 246 PESOS DIARIOS
247 PESOS DIARIOS O MÁS
SEGURIDAD SOCIAL
ELIGE UNO
NINGUNO
IMSS
ISSSTE
INSABI(SEGURO POPULAR)
PEMEX
OTRO
DISCAPACIDAD
ELIGE UNO
NINGUNA
DIFICULTAD PARA MOVERSE O CAMINAR
DIFICULTAD PARA VER
DIFICULTAD PARA OÍR
DIFICULTAD PARA HABLAR O COMUNICARSE
LIMITACIÓN MENTAL
DIFICULTAD PARA ATENDER EL CUIDADO PERSONAL
DIFICULTAD PARA APRENDER
GRUPO VULNERABLE
ELIGE UNO
NINGUNO
Adultos mayores de 60 a 67 años.
Personas con enfermedades crónico-degenerativas, 29-60 años
Mujeres: madres jefas de familia de 18 a 59 años
Mujeres: embarazadas y en periodo de lactancia de 18 a 59 años
Personas desempleadas producto de la contingencia con percepciones menores a 2 salarios mínimos
SITUACION ACTUAL DE EMPLEO
ELIGE UNO
Empleado, descansado y con pago
Empleado, descansado y sin pago
Sin empleo por la contingencia
Desempleado
Jubilado
JUSTIFICAR POR QUE DEBERIA SER BENEFICIARIO
ENVIAR
CANCELAR
